Anestesia e Segurança

Aline Yuri Chibana

Eu adoro essa capa do Anesthesiology porque ela mostra o quanto a Anestesiologia avançou em 150 anos.

Partimos de uma atuação restrita ao intraoperatório, em 1846, com a primeira anestesia demonstrada com sucesso (leia-se: paciente não morreu) por William Morton aos dias atuais nos quais expandimos para o pré-operatório, intra, pós imediato e desfechos de longo prazo!

Somos pioneiros em Segurança do Paciente dentre as especialidades médicas. E somos os únicos a chegar ao patamar de sistema ultra seguro, pareando com áreas como a aviação e usina nuclear.

O aumento vertiginoso da segurança anestésica, inclusive, permitiu que a cirurgia avançasse sincronicamente — cada vez mais levamos à mesa de cirurgia pacientes complexos para procedimentos complexos.

Partimos da amputação em 30 segundos na Segunda Guerra para uma quimioterapia intraperitoneal intraoperatória em pacientes oncológicos.

Como alcançamos tudo isso em tão pouco tempo?

A verdade nua e crua é que começamos a nos preocupar com Segurança do Paciente muito cedo motivados por duas razões:



1- Em torno de 1940 éramos a especialidade médica que mais respondia a processos judiciais, apesar de representarmos 3% dos profissionais na época;

2- Assim como as outras indústrias que avançaram a passos largos em segurança, o desfecho indesejável na anestesia é claro: a morte do paciente, ali, exposta aos olhos de qualquer um. O mesmo acontece quando um avião cai ou quando uma usina explode. Tem um impacto relativo muito maior do que um paciente com uma doença crônica que vai acumulando complicações ao longo dos anos, décadas, até o seu desfecho final. Foram essas duas urgências tão óbvias que conduziram a Anestesiologia a esse patamar: de uma mortalidade por causa anestésica de 1: 5000 em 1948 a uma taxa dez vezes menor nos dias atuais, em alguns estudos.

Os grandes saltos de segurança na Anestesiologia se deram, principalmente, às custas das melhorias na monitorização e na segurança dos equipamentos. Antigamente era comum, por exemplo, trocar os gases anestésicos. Ofertar protóxido ao invés de oxigênio e descobrir o erro quando o cirurgião anunciava que o sangue estava “preto” porque não havia oxímetro de pulso.

A padronização do fluxo de gases nos carrinhos de anestesia eliminou essas trocas. O advento do oxímetro de pulso permitiu a detecção precoce da oxigenação inadequada e o capnógrafo, por sua vez, da detecção da intubação esofágica.

Some a isso a nossa organização em sociedades, a padronização das condutas através de protocolos, checklists, investimentos em treinamento, ao melhor manejo das vias aéreas com o desenvolvimento de novos dispositivos como os supraglóticos, videolaringoscópios e fibroscopia.

A avalanche perfeita de tecnologia, padronizações, protocolos e inovação em uma única especialidade médica nos conduziu à Segurança Anestésica como a vemos nos dias atuais.

E para onde vamos? Qual o futuro?

Quebrando um novo paradigma, é claro.

Se por um lado, ao olharmos nosso passado, temos a impressão de termos sido “levados” por todos esses avanços, quase de uma forma passiva; ao nos voltarmos para o futuro, o que eu vejo é um grande esforço para mudar comportamentos.

Por que isso?

Ora, Cooper et al em 1978 (1978!!) já nos sinalizava que as mortes anestésicas se deviam a 14% por falhas em equipamentos e a 82% por… fatores humanos.

Por tudo o que discutimos até agora, já deu para perceber que os avanços na segurança anestésica foram galgados às custas, praticamente, dos 14%. Mas e os outros 82%?

Gostamos muito de nos comparar à aviação. Importamos o checklist, o Crew Resource Management (CRM — abordagem das habilidades não técnicas), a simulação de cenários de crises que são aspectos cruciais na segurança aeronáutica, de fato. Mas esquecemos de uma coisa: a aviação trabalha com Fatores Humanos há décadas.

Rapidamente eles entenderam que a quebra da hierarquia, melhora da comunicação e do trabalho em equipe, abordagem do burnout, fadiga e distrações entre inúmeros outros pontos, são mais importantes que qualquer tecnologia.

E é bem nesse ponto nevrálgico — somos Humanos e falhamos — que está o futuro da Segurança.

Em tempo, o pior paralelo que eu escuto é que a aviação é mais segura porque o piloto está dentro do avião ao passo que o Anestesiologista está “fora”. Mentira. O técnico que aperta os parafusos da fuselagem não está “dentro do avião, tampouco os controladores de voo ou o responsável pelo abastecimento das impressionantes 21 toneladas de combustível de um Boing 737 (o equivalente a 26 carros populares); ainda assim, o sistema é seguro.

Há violações dentro da aviação como na anestesia, o que difere é a forma como as duas organizações abordam os fatores humanos. Mas isso é papo para outro artigo.

Até a próxima!

Referências

Eichhorn JH. History of Anesthesia Patient Safety.Int Anesthesiol Clin. 2018 Spring;56(2):65-93

Cooper JB, Newbower RS, Long CD, et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406.

Beecher HK, Todd DP. A study of deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 559,548 anesthesias in ten institutions 1948–1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140:2–35.

Braz LG, Braz DG, da Cruz DS, Fernandes LA, Módolo NSP, Braz JRC. Mortality in Anesthesia: A Systematic Review. Clinics (Sao Paulo, Brazil). 2009;64(10):999-1006.

Gaba DM. Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia. Brit J Anaesth. 2010;105:3–6.

Gaba OM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. Brit Med J. 2000;320:785–788.

Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.

Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA. 2002; 288:501–507.

Tinker JH, Dull DL, Caplan RA, et al. Role of monitoring devices in prevention of anesthetic mishaps: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1989;71:541–546.

Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 1954;140:2–35

Botney R. Improving patient safety in anesthesia: a success story? Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 1, Supplement, pp. S182–S186, 2008.

Prause G, Ratzenhofer-Komenda B, Smolle-Juettner F et al. Operations on patients deemed "unfit for operation and anaesthesia": what are the consequences? Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Mar;42(3):316-22.

Wacker J, Staender S. The role of the anesthesiologist in perioperative patient safety. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Dec;27(6):649-56.

Sato H, Miyashita T, Kawakami H et al. Influence of Mental Workload on the Performance of Anesthesiologists during Induction of General Anesthesia: A Patient Simulator Study. Biomed Res Int. 2016;2016:1058750.

Metzner J, Posner KL, Lam MS, Domino KB. Closed claims' analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 Jun;25(2):263-76.

Peden CJ, Campbell M, Aggarwal G. Quality, safety, and outcomes in anaesthesia: what's to be done? An international perspective. Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(suppl_1):i5-i14.

Lark ME, Kirkpatrick K, Chung KC. Patient Safety Movement: History and Future Directions. J Hand Surg Am. 2018 Feb;43(2):174-178.

Nanji KC, Patel A, Shaikh S, Seger DL, Bates DW. Evaluation of Perioperative Medication Errors and Adverse Drug Events. Anesthesiology. 2016 Jan;124(1):25-34.

Kristensen S, Christensen KB, Jaquet A, et al. Strengthening leadership as a catalyst for enhanced patient safety culture: a repeated crosssectional experimental study. BMJ Open. 2016;6(5):e010180

Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):745-9.