Mise en Place em Anestesia

Dra. Aline Chibana


Todo bom cozinheiro sabe que não se inicia qualquer receita sem realizar o famoso “mise en place”, ou seja, separar todos os utensílios e ingredientes ANTES de começar a cozinhar.

Isso facilita seguir a ordem de execução, evita que se tenha que buscar ou preparar algum ingrediente que ficou faltando no meio da receita e diminui a fadiga decisória e a sobrecarga cognitiva.

E o que é a fadiga de decisão e sobrecarga cognitiva?

Nosso cérebro é como um computador. Imagine que iniciamos o dia com ele zerado: todos os programas e janelas do navegador fechados. À medida que o dia vai passando, vamos armazenando mais informações e tomando decisões, o que vamos comer, vestir, levo guarda-chuva? Onde está a chave do carro?

Se tomamos muitas decisões ao longo do dia, podemos entrar em fadiga. É o que acontece quando você pega uma cirurgia de emergência em um paciente muito grave, por exemplo. Mesmo que ela dure uma hora e meia, no final, você está exausto(a). Por quê?

Porque nesse curto período de tempo você teve que tomar centenas de decisões e lidar com milhares de informações. Como vou induzir? Passo central? Colho exames. Vou transfundir? Como estão os parâmetros? E por aí vai.

O que acontece quando entramos em fadiga é que começamos a tomar decisões ruins e a nossa produtividade cai.

É por esse motivo que Steve Jobs, Barack Obama e Mark Zuckerberg sempre usam a mesma roupa. Eles tentam evitar a fadiga decisória eliminando decisões irrelevantes no seu dia-a-dia.

O ex-presidente falou sobre isso em uma matéria da Vanity Fair de 2012:

"Você verá que eu uso apenas ternos cinza ou azul" [Obama] disse. "Estou tentando reduzir as decisões. Não quero tomar decisões sobre o que estou comendo ou vestindo. Porque eu tenho muitas outras decisões a tomar"

Se muitas decisões levam à fadiga, muitas informações levam ao que chamamos de sobrecarga cognitiva. Em outras palavras, ela ocorre quando nosso cérebro é sobrecarregado de informações, maior que sua capacidade de processamento. O resultado disso é claro: decisões ruins, decisões equivocadas ou atraso para tomar decisões. Ou o conjunto da obra. =/

Há vários trabalhos sobre sobrecarga cognitiva e seu impacto na performance, inclusive na área da saúde, esbarrando na segurança do paciente.

No capítulo de Controle de Vias Aéreas do livro de Anestesiologia do James Manica (página 612 — Gestão de Crises do Controle de Vias Aéreas), ele cita o estudo NAP4 (Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society — ufa!).

O objetivo do estudo era identificar fatores preditores para complicações no controle das vias aéreas. Dentre fatores relacionados ao paciente (IMC, alterações em cabeça e pescoço), equipamentos (ausência de capnografia), localização (ambiente fora do centro cirúrgico); ele encontrou fatores humanos.

De acordo com o NAP4, fatores humanos contribuíram com 40% dos desfechos adversos.

E o que entram nesses fatores humanos? Falha de comunicação, experiência e pressão (sobrecarga cognitiva) levando a escolhas equivocadas.

“Durante a crise, chegam mais informações do que a capacidade de processamento. Essa sobrecarga cognitiva prejudica o poder de decisão e a percepção de sinais evidentes. Como consequência, ocorre fixação em um aspecto específico como a intubação orotraqueal.”

É o nosso cérebro tentando aliviar a sobrecarga tomando decisões mais fáceis e familiares. Essa fixação impede que tomemos decisões que seriam melhores para o paciente, como despertá-lo ou partir para um acesso cirúrgico; ao invés disso o que vemos é aquela cena comum nos casos de via aérea dificil: dois, três anestesiologistas se revezando para tentar intubar.

E por que o “Mise En Place” na Anestesia?

Se o exemplo acima não foi o suficiente, tudo bem, eu cito outro artigo! Ou dois. =)

Esse artigo publicado em 2016, resumidamente estudou dois grupos em 3 cenários diferentes.

Os grupos eram anestesiologistas residentes e anestesiologistas experientes.

Os cenários:
1- indução da anestesia geral e intubação orotraqueal IOT(para avaliar se a tarefa foi completada corretamente, os pesquisadores criaram um checklist de etapas que deveriam ser cumpridas);
2- indução da anestesia geral + cálculos matemáticos simples apresentados em uma tela, concomitantemente (mensuraram também a quantidade de acertos);
3- indução da anestesia geral com cálculos e uma arritmia com frequência cardíaca de 180bpm (taqui supraventricular paroxística) logo após a injeção dos fármacos (verificaram se a arritmia foi tratada ou não);

O que eles encontraram foi uma diferença substancial entre os grupos (experientes se saíram melhor que os residentes nos dois últimos cenários). A indução da anestesia geral com intubação orotraqueal, por ser uma técnica rotineira, não pareceu ser afetada pelos cálculos matemáticos simples; os dois grupos tiveram a mesma boa performance.

Mas no terceiro cenário há uma queda da performance com maior número de erros e etapas omitidas, para os dois grupos. Apesar do grupo experiente continuar se saindo melhor que o dos residentes, essa diminuição mostra que os cálculos matemáticos simples levaram ao limite da capacidade de processamento de informações. E quando ocorreu uma intercorrência (a arritmia) os processos de decisão foram prejudicados.

Como diria a Bela Gil, você pode substituir os cálculos matemáticos por qualquer outra atividade: paciente grave, cirurgia com sangramento maciço, equipamentos que não funcionam direito e demandam sua atenção o tempo todo com alarmes falsos etc etc.

Há estudos muito interessantes relacionando sobrecarga cognitiva e interrupções com erros de medicação. E nós sabemos que anestesiologistas estão mais suscetíveis a esses erros, afinal, não temos a dupla ou tripla checagem comuns nos andares. Nós decidimos, aspiramos o fármaco e injetamos.

Com tantas informações e decisões a tomar, é aí que entra o “Mise en Place”. É possível reduzir o número de decisões irrelevantes organizando alguns itens antes de começar a anestesia.

Só a título de exemplo, isso é o que eu costumo fazer:


Nessa foto vocês podem observar 3 itens que me ajudam muito a diminuir decisões:

1- Álcool Gel na mesa — anestesiologistas têm um papel importante na prevenção de infecções. A proximidade do dispenser evita que eu tenha que atravessar a sala para usar o que está afixado na parede;

2- Antibióticos profiláticos — o Kefox repicamos a cada duas horas, por isso, é costume deixarmos um maior número de ampolas disponíveis. Elas servem como lembrete do repique e evita que você tenha que sobrecarregar seu cérebro com, pelo menos, mais duas decisões: lembrar do repique e lembrar de solicitar ao circulante de sala uma nova ampola;

3- Etiquetas de identificação — além de diminuir os erros de medicação, principalmente quando ocorre troca de anestesiologistas, as etiquetas tornam as seringas mais visuais e intuitivas; as cores são diferentes para cada classe de fármaco o que facilita a identificação mesmo à distância. Imagine uma intercorrência e você já está sobrecarregado(a) cognitivamente. A identificação com cores pode te ajudar a tomar decisões mais rápidas na hora de escolher o fármaco.

O que mais se tem feito para diminuir a sobrecarga e a fadiga? Existem discussões sobre padronizar a organização da mesa de anestesia (seringas, fármacos, dispositivos organizados sempre no mesmo lugar); há bombas de infusão com pré-programações de alguns anestésicos de modo que você só precisa colocar o peso e a dose de infusão (ou seja, resume tudo a 2 passos); protocolos bem desenhados, melhoram desfechos uma vez que guiam o anestesiologista para decisões mais acuradas (e baseadas em evidências).

Existe uma miríade de coisas que podemos fazer. O mais importante é termos consciência de que somos humanos com limitações e que podemos lançar mão de estratégias para lidarmos com isso.