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Segurança do Paciente

Errar é Humano

A principal publicação em Segurança do Paciente do mundo e o seu seguimento quinquenal

ARTIGOS

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To Err is Human - Building a Safer Health System

Experts estimate that as many as 98,000 people die in any given year from medical errors that occur in hospitals. That's more than die from motor vehicle accidentes, breast cancer, or AIDS--three causes that receive far more public attention.

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Five years after To Err Is Human: what have we learned?

Five years ago, the Institute of Medicine (IOM) clled for a national effortto make health care safe.

ten

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Ten years after To Err is Human

Fifteen years after To Err is Human: a success story to learn from

 

 dardos

psm

Two Decades Since To Err Is Human - Progress, but Stilla "Chasm"

SAESP recebe certificado da Patient Satefy Movement Foundation

 

Parceria com instituição americana concede Certificado de Liderança à nossa Sociedade

A Patient Safety Movement Foundation (PSMF), é uma fundação sem fins lucrativos voltada exclusivamente para a segurança do paciente, que almeja atingir o marco global de zero mortes decorrentes de eventos adversos até 2030.

É um programa ambicioso que busca parceiros em todos os continentes para auxiliar nesta missão.

Em 2020, a SAESP (Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo) recebeu o Certificado de Liderança da PSFM por motivar a busca pela individualização do tratamento aos pacientes e apoiar ações para que a meta global de redução de mortes evitáveis seja atingida e consequentemente, e melhorar coletivamente a Segurança do Paciente.

A Certificação da SAESP pela Patient Safety Movement Foundation deu destaque à nossa Sociedade junto a outros parceiros internacionais, como a ASA (American Society of Anesthesiology) e nacionais, como a Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Um dos objetivos da SAESP ao obter este Certificado é a de encorajar profissionais da saúde e líderes assistenciais e gerenciais a fazerem o mesmo e se comprometerem com as metas de redução do índice de eventos adversos preveníveis.

Para a Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo esta certificação significa alinhamento com tendências globais em políticas de saúde e comprometimento com ações que visam melhorar a Segurança e qualidade de vida do paciente.

A SAESP está junto com a PSMF na luta contra mortes evitáveis em instituições de saúde.

 

Fevereiro de 2018, Londres, congresso anual do Patient Safety Movement Foundation. O então secretário de saúde, Jeremy Hunt, apresenta alguns dados relacionados à Segurança do Paciente no Reino Unido.

Durante o painel de especialistas, abre-se para as perguntas da platéia (e aqui cabe um adendo: o congresso do PSMF é aberto para todos participarem, profissionais e não profissionais de saúde, incluindo pacientes e familiares). Uma mulher se levanta com o microfone em mãos e questiona alguns dos dados apresentados por Hunt. Relata que seu filho foi vítima do sistema de saúde britânico.

O secretário rebate dizendo que ainda há muitos pontos a serem melhorados, com toda certeza, incluindo o acesso ao sistema e a qualidade de atendimento. Aproveita para ressaltar mais alguns outros pontos positivos para contrabalancear.
A mulher, ainda em pé, diz com uma objetividade dilacerante:

“O senhor não entendeu. Eu acredito que meu filho foi vítima do sistema de saúde por ser negro.”
Silêncio em um salão com mais de 500 pessoas.
Todos prenderam a respiração.

Aquela frase foi um soco no estômago.
 
Saí com o questionamento se as denominadas “minorias” têm o seu cuidado em saúde afetado por preconceitos implícitos.

Um paciente não deveria esperar receber um padrão mais baixo de cuidado por conta de sua raça, sexo ou qualquer outra característica irrelevante. Entretanto, associações implícitas (processos inconscientes, incontroláveis ??ou irracionais) podem influenciar nossos julgamentos resultando em viés.

Isso se manifesta através da linguagem não-verbal, como frequência do contato visual e proximidade física, até a qualidade das informações (inferir que um paciente negro possui menos capacidade de compreensão e decidir não explicar o procedimento ou deixar de prescrever um medicamento que seja mais trabalhoso de tomar e com eficácia melhor).

Um artigo de revisão de 2017 (1) aborda este tema e traz à luz o problema enfrentado pelos ditos “grupos vulneráveis”: negros, pobres, imigrantes, aqueles com baixa alfabetização em saúde (se você não sabe o que é isso, clique aqui) e doenças mentais, minorias sexuais, mulheres, deficientes e obesos.

Preconceito Racial e Sócio-Econômico
Em bairros de baixa renda, pacientes com diabetes têm 10 vezes mais chances de sofrer amputação de membros do que aqueles em áreas mais ricas;
Nos EUA, 60% das mulheres de baixa renda são rastreadas para câncer de mama em comparação com 80% das mulheres de alta renda. E mesmo corrigindo as diferenças sócio-econômicas, as mulheres brancas têm taxas de rastreio mais altas do que as mulheres afro-americanas e latinas;
Sabemos que 25% afro-americanos têm pressão arterial elevada em comparação com 10% dos americanos brancos, ainda assim, os pacientes negros são 10% menos propensos a serem rastreados para o colesterol elevado do que os americanos brancos. O resultado são taxas mais altas de insuficiência cardíaca e derrames em afro-americanos;
Fora da área da saúde, um estudo de RH mostrou diferenças na taxa de agendamento de entrevistas para emprego quando os mesmos currículos são enviados com os nomes Emily e Greg x Lakisha e Jamal.

Gênero
Vou escrever um artigo a parte mas só para constar: em um estudo de 2009, mulheres de meia-idade com sintomas de doença arterial coronária eram duas vezes mais propensas a receber um diagnóstico de doença mental do que homens da mesma faixa etária.

Lesões Cerebrais
Clínicos tratam pior os pacientes com lesões cerebrais se eles são, de alguma forma, vistos como “responsáveis” por sua lesão, como por exemplo, envolvimento com drogas ou dirigir embriagado.

Exemplo da vida real: Uma sexta-feira, estava em uma pizzaria de esquina, em Pinheiros, quando vi um rapaz perder a consciência e bater a cabeça no chão.

Saí correndo para prestar atendimento. Ele permaneceu inconsciente até o SAMU chegar, 40 minutos depois. Corte na cabeça, sangrando, olho direito roxo; mas mantinha um bom padrão respiratório.

O SAMU veio sem pressa, passeando pelo quarteirão, mesmo com meia dúzia de pessoas acenando na esquina. O motorista e a enfermeira descem, olham para o rapaz e dizem: “O que foi? Bebeu demais e desmaiou?”. Expliquei que não, que havia presenciado a queda e que o amigo dele negou o consumo de qualquer substância, incluindo álcool.

Caras feias. O motorista olha a cabeça e o olho roxo. “Isso aqui é bêbado que brigou na rua!!”. Aquilo me tirou do sério. Respondi que não era o caso e que, mesmo que fosse, ele precisava urgentemente de socorro. Ainda assim, mais 20 minutos para colocar na ambulância e levá-lo.

Obesidade
Este preconceito é complicado porque é uma mistura de preconceito implícito e explícito.

As atitudes explícitas são conscientes e refletem as opiniões ou crenças de uma pessoa sobre um grupo.
As atitudes implícitas são automáticas e muitas vezes ocorrem fora da consciência e em contraste com as crenças explícitas.

Atitudes negativas explícitas sobre as pessoas com obesidade são mais socialmente aceitáveis ??do que o racismo explícito. Exemplo: é aceitável em muitas culturas ocidentais que as pessoas com obesidade sejam a fonte de humor depreciativo e possam, assim, ser aberta e inquestionavelmente, retratadas como preguiçosas, glutonas e indisciplinadas.

Existem evidências empíricas substanciais de que pessoas com obesidade provoquem sentimentos negativos como nojo, raiva, culpa e antipatia em outros.

Apesar da alta prevalência (aproximadamente um terço da população adulta dos EUA), os indivíduos com obesidade são freqüentemente alvo de preconceito, comentários depreciativos e outros maus-tratos em diversos contextos, incluindo assistência médica.

E isso impacta, obviamente, na experiência do paciente porque o preconceito é revelado na linguagem verbal e não-verbal; mas também na qualidade da assistência e da relação médico-paciente.

Pacientes obesos e diabéticos são mais propensos a receberem apenas orientações de mudanças de estilo de vida do que os não obesos, retardando o tratamento medicamentoso e aumentando o número de complicações.

Outro estudo demonstrou que clínicos passam menos tempo orientando pacientes obesos porque os vêem como preguiçosos e pouco aderentes ao tratamento. E sabemos que a falta de informações em relação a sua saúde é um preditor independente de mortalidade!
 
E o que fazer com essas informações?
Se você acha que não é o seu caso, experimente fazer um Teste de Associação Implícita. Está em português e no site da Harvard:

https://implicit.harvard.edu/implicit/brazil/takeatest.html

Mesmo refletindo, estudando e me policiando muito em relação às minhas ações, ainda assim, possuo preconceito implícito em relação à raça. Recebi o resultado com a mesma surpresa de um autor que gosto muito, Malcolm Gladwell, que por sinal é afro-descendente.

Somos humanos, todos nós carregamos preconceitos implícitos (e explícitos em alguns casos, infelizmente) e isso reflete na nossa assistência.

Creio que o mais perigoso é negar que todos nós temos preconceitos e não trabalhar com isso para tentar, de alguma forma, diminuir as disparidades na assistência.
 
Referências
1- FitzGerald C, Hurst S. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. BMC Med Ethics. 2017 Mar 1;18(1):19.

2- T.Michael Vallis, BarbaraCurrieMN. Healthcare Professional Bias Against the Obese: How Do We Know If We Have a Problem? Canadian Journal of Diabetes. Volume 31, Issue 4, 2007, Pages 365–370

3- Phelan, S M et al. “Impact of weight bias and stigma on quality of care and outcomes for patients with obesity” Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity vol. 16,4 (2015): 319–26.

4- Bertrand M, Mullainathan S. Are Emily and Greg more employable than lakisha and Jamal? a field experiment on labor market discrimination. Am Econ Rev. 2004;94:991–1013

5- https://www.forbes.com/sites/robertpearl/2015/03/05/healthcare-black-latino-poor/#76b42bc37869

6- https://implicit.harvard.edu/implicit/brazil/selectatest.jsp

 

 

E daí que às 6:45h recebi a primeira mensagem com o link da notícia deste Anuário no WhatsApp e desde então vi discussões proliferarem em diversos grupos de especialistas em Segurança do Paciente, de familiares de pacientes, nas redes sociais, nos grandes portais de notícias.

O meu telefone não parou o dia todo. Amigos mandando o link da notícia e pedindo minha opinião, minha família que acompanha de perto a trajetória da Fundação, pessoas do meu grupo de anestesia, familiares de pacientes, jornais.

Acompanhei o quanto pude todas as discussões (algumas delas continuam até agora) e cheguei a conclusão de que não poderia me omitir neste momento. O dia inteiro, algumas coisas não saíram da minha cabeça: a primeira delas é esse vídeo australiano:

Sim, existem erros metodológicos no estudo em questão. Os dados foram extrapolados e basearam-se em cerca de 3% dos hospitais brasileiros.

Sim, os números não são exatos.
Aliás, só para deixar bem claro: eles não são exatos em nenhum lugar deste planeta.
Pelo simples fato das falhas na assistência à saúde ainda serem (muito) subnotificadas. Para não dizer omitidas em alguns casos.

Posto isso, e se os dados fossem fidedignos?! E se fosse 1 brasileiro morrendo por falhas evitáveis (e agora coloco aqui as evitáveis) a cada 5 minutos? A cada 10 minutos? 1 por dia??

Isso tornaria os dados mais aceitáveis? Isso tornaria menos midiático?
“Ah tá! Morre um brasileiro a cada 10 minutos então vou lavar uma mão só!”?
“Vou checar só metade das medicações aplicadas então porque o problema caiu pela metade?!”

Eu posso estar sendo muito extremista mas creio que, quando se fala em segurança do paciente, precisa prevalecer a lei do tudo ou nada: ou fazemos as coisas da forma correta sempre ou largamos mão.

Não dá para selecionar quais casos iremos nos esforçar mais ou menos; até mesmo porque estamos falando em vidas e mortes evitáveis. Evitáveis.

Outra coisa que eu notei foram os discursos de ódio disseminados pelas redes sociais. É culpa do governo, é culpa do Temer, é culpa da corrupção, do sucateamento da saúde, dos médicos mercenários, da má formação da enfermagem, do descuido, do descaso, da falta de acesso, da falta de estrutura, da ignorância da população, da judicialização da medicina, da falta de empatia e humanização no atendimento e por aí vai.

A segurança do paciente (ou a falta dela) é, sem sombra de dúvidas, multifatorial. Complexa e multifatorial.

OK. E aí? Sentamos todos e choramos? Ou ficamos apontando dedos e nos dividindo cada vez mais, como estamos fazendo agora?! Destilando nossas frustrações, nosso ódio gratuito… é isso o que nos resta?

Em seu livro Braving the Wilderness (ainda sem tradução para o português), Brené Brown, a autora e pesquisadora da Universidade do Texas que estuda vulnerabilidade, vergonha, coragem e empatia há 16 anos, diz:

“A conexão que forjamos ao julgar ou ridicularizar os outros não é uma conexão real. Ainda assim, infelizmente, a dor que ela causa é uma dor real. A conexão baseada no julgamento tem o mesmo valor do próprio julgamento — ou seja, nenhum.”
Se você se une a alguém para arremessar pedras na janela de uma terceira pessoa porque ela é ____________ (e pode completar com o adjetivo que quiser), pode até parecer uma conexão, afinal, vocês têm um ódio em comum. Mas a verdade é que esta conexão não é real. Quem vai garantir que amanhã esta pessoa não estará arremessando pedras na sua janela porque você é _______ (mais uma vez complete da forma que preferir).

Vejam esse vídeo de um desfile do time de beisebol Houston Astros no qual uma pessoa derruba o boné (eu acho maravilhoso!).


Torcedores do Houston Astros ajudam o dono a recuperar o boné!
Será que a primeira pessoa acha que as falhas assistenciais são culpa do governo? E será que a segunda pessoa é um membro do governo? Será que a terceira é familiar de uma vítima? E a quarta um “médico mercenário”?

Tanto faz.
Todos eles têm um objetivo em comum. Ninguém está preocupado com mais nada a não ser devolver o bendito boné ao seu dono.

E quando olhamos nosso sistema de saúde não deveria ser o mesmo? Vejam, não estou isentando ninguém de suas responsabilidades aqui! Existem falhas graves sim. Existem deveres que não estão sendo cumpridos? Absolutamente.

Mas será que não seria mais saudável trabalharmos todos juntos para alcançar uma assistência mais segura? Será que não desperdiçaríamos menos energia se focássemos em um objetivo em comum ao invés de ficarmos gritando e apontando dedos?

Creio que alcançaremos um grau de amadurecimento maior quando aprendermos a trabalhar juntos respeitando as nossas diferenças e limitações.

Não é segredo que eu “entrei” neste mundo da Segurança do Paciente após conhecer pessoalmente familiares que perderam alguém por falhas na assistência à saúde evitáveis. E desde então venho lutando com meus colegas da Fundação para juntar todo mundo para encontrar soluções para este problemão; em um aspecto colaborativo.

A fundação americana, o Patient Safety Movement Foundation, tenta fazer isso também. Também não é segredo que a ideia da Fundação para Segurança do Paciente nasceu em 2014, durante um dos congressos anuais desta instituição.


O impacto de um evento adverso evitável em uma família é devastador. Não podemos ser coniventes com isso.

Como eu sempre digo, se o sistema de saúde é falho, ele será falho para todos nós. Eu vejo muito potencial nessa colaboração entre todas as partes envolvidas.

Como diz Nancy Duarte: “O futuro não é um lugar onde eu quero ir ou onde vocês querem ir. O futuro é um lugar que nós criaremos.”

Em outras palavras, não basta apenas desejar um futuro melhor quando se fala no sistema de saúde. Precisamos construí-lo.

Juntos.

 

Essa provocação lançada no BMJ Quality & Safety em 2015 (1) nos traz uma série de reflexões.

2 milhões de americanos adquirem uma infecção hospitalar, TODOS OS ANOS. Destes, 90.000 morrem. (2)
Vocês sabem o que reduz drasticamente estes números?

Higienização adequada das mãos.
Juro.

No hospital onde trabalho, colocamos um frasco de álcool gel acoplado nos carrinhos de anestesia, fruto de uma reclamação minha que, muitas vezes, tinha que atravessar a sala para usar o dispenser afixado na parede.

Ainda assim, eu tiro o frasco e coloco em cima da minha mesa, perto das seringas e medicações. Fica mais prático.

Por quê?
Bom, se você é anestesista, pode sentar porque as notícias não são muito boas. Se você não é, senta também porque mais pra frente falo do panorama geral.

Em um estudo de 2013, os pesquisadores observaram que um anestesiologia toca cerca de 1.000 objetos em um período de 8 horas e que a higienização foi feita, em média, 13 vezes. (3)

No ano subsequente, os mesmos pesquisadores resolveram destrinchar esse número nas fases de indução e manutenção da anestesia. (4) O tempo observado foi menor (120 minutos ou término do procedimento) e o que eles descobriram foi o seguinte:

Na indução anestésica, temos uma média de 155 contatos (paciente e superfícies) para 1.8 higienizações por hora;
Na manutenção da anestesia, média de 60 contatos para 1.2 higienizações por hora. Por H-O-R-A!

Bom, aí um estudo publicado no Anesthesia & Analgesia em 2015 resolveu ver até que ponto as nossas mãos servem de reservatório para uma transmissão horizontal de patógenos para o paciente. (5)

Especificamente Enterococos, que são a segunda maior causa de infecções associadas ao cuidado em saúde e respondem por mais de:

- 14 % dos casos de infecção do trato urinário (ITU);
- 11% de infecções do sítio cirúrgico;
- 7% de infecções da corrente sanguínea.

Enterococos são especialmente prejudiciais a pacientes imunocomprometidos (como aqueles submetidos a transplantes), sendo responsáveis por mais de 50% dos casos de sepse com óbito.

Enterococos resistentes à vancomicina (VRE) levam à contaminação das mãos do profissional de saúde e/ou do ambiente em mais de 40% dos casos após um único contato. E o subtipo E. faecalis (já sabem de onde vem, né) causa em torno de 80% das infecções hospitalares relacionadas aos enterococos.

Bom, vamos aos resultados deste estudo do Anesthesia & Analgesia? Olha que coisa linda de se ver:
E digo mais, dos 548 pacientes observados, 1 desenvolveu uma infecção hospitalar por E. faecalis. Pode parecer pouco mas se tentarmos extrapolar esse número, sem nenhum rigor científico, para o meu grupo que faz cerca de 12 mil anestesias por ano, estamos falando de pelo menos 20 pacientes contaminados. Isso só falando de Enterococos.

Um artigo de revisão de 2014 (6) encontrou que patógenos como o Clostridium difficile, MRSA (methicilin-resistant S. aureus) e Acinetobacter baumannii podem sobreviver por até 4 a 5 meses em superfícies e dispositivos (celular, tablets etc) contaminados. E que higienizar com álcool gel é efetivo mas água e sabão ainda é a melhor técnica porque elimina esporos da pele.


É claro que ainda são necessários mais estudos para dimensionar o real impacto da higienização das mãos dos anestesiologistas na prevenção de infecções. A infecção associada aos cuidados em saúde, assim como tantos outros eventos, é multifatorial. Mas estes estudos servem de alerta para repensarmos a maneira como fazemos no dia-a-dia.
 
A adesão geral dos profissionais de saúde com a higienização das mãos gira em torno de 40%. Menos da metade.
Se expandirmos mais, uma pesquisa da Bradley Corporation descobriu que apenas 66% dos americanos lavam as mãos após ir ao banheiro público. Um estudo do Michigan State University constatou que 95% daqueles que lavam as mãos, não lavam por tempo suficiente para matar as bactérias patogênicas (pelo menos 20 segundos, por recomendação da OMS)!

Então o problema da baixa adesão chega a ser cultural. Quantas pessoas também não lavam as mãos antes das refeições?!

Além desse aspecto, voltando ao ponto de vista do BMJ que abriu esse texto, outros fatores contribuem para a baixa adesão:

Fatores afetivos:

as bactérias são invisíveis impossibilitando saber se suas mãos estão realmente limpas ou não;
pias e dispensers de álcool gel geralmente estão localizados na porta do quarto, gerando dois obstáculos: lembrar de higienizar as mãos no momento em que o profissional está preocupado com a interação com o paciente que está por vir e a inconveniência de higienizar as mãos quando se está carregando pranchetas, equipamentos etc;
como a infecção aparece dias após o contato, fica dificil para os profissionais associarem suas ações a esse desfecho ou gerar um senso de responsabilidade.
Fatores cognitivos:

Higienizar as mãos não é o foco de atenção de nenhum profissional porque seu resultado imediato é muito pouco tangível. É diferente de aliviar uma dor, uma falta de ar ou outro tipo de desconforto agudo.

Fatores sociais:

Tanto na formação acadêmica quanto na prática diária, higienizar as mãos não é um ato glamouroso, constantemente encorajado entre os pares. Você é reconhecido por ser um profissional habilidoso, competente, por manter um bom relacionamento com o paciente e seus familiares; ninguém ganha um prêmio por lavar muito bem as mãos!

É por essas e mais outras deixo o frasco em cima da minha mesa. No meu outro texto, Mise en place em anestesia, que eu falo sobre a sobrecarga cognitiva e a importância de mantermos tudo organizado, tem uma foto que mostra as etiquetas de identificação e o álcool.


Simplesmente porque não faz sentido para mim passar 8 horas da minha vida ao lado de um paciente, fazendo aquela anestesia linda, para ele morrer de sepse depois. Quero tentar diminuir o risco ao máximo.

Albert Einstein já dizia:
Tudo aquilo que o homem ignora, não existe para ele. Por isso o universo de cada um, se resume no tamanho de seu saber.
Ter conhecimento destas informações é, felizmente, ampliar nossas responsabilidades com o paciente para que ele tenha o melhor resultado possível.
 
Referências
(1) Redelmeier DA, Shafir E. Why even good physicians do not wash their hands.BMJ Qual Saf. 2015 Dec;24(12):744–7

(2) Patricia W Stone. Economic burden of healthcare-associated infections: an American perspective. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2009 Oct; 9(5): 417–422.

(3) Munoz-Price LS, Lubarsky DA, Arheart K, et al. Interactions between anesthesiologists and the environment while providing anesthesia care in the operating room. Am J Infect Control 2013; 41:922–924.

(4) Munoz-Price LS1, Riley B, Banks S, Eber S, Arheart K, Lubarsky DA, Birnbach DJ. Frequency of interactions and hand disinfections among anesthesiologists while providinganesthesia care in the operating room: induction versus maintenance.Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Aug;35(8):1056–9.

(5) Loftus RW1, Koff MD, Brown JR, Patel HM, Jensen JT, Reddy S, Ruoff KL, Heard SO, Yeager MP, Dodds TM. The dynamics of Enterococcus transmission from bacterial reservoirs commonly encountered by anesthesia providers. Anesth Analg. 2015 Apr;120(4):827–36

(6) Chemaly RF, Simmons S, Dale C Jr, Ghantoji SS, Rodriguez M, Gubb J, Stachowiak J, Stibich M. The role of the healthcare environment in the spread of multidrug-resistant organisms: update on current best practices for containment. Ther Adv Infect Dis. 2014 Jun;2(3–4):79–90

 

Gosto de usar esta frase do estatístico Deming em minhas apresentações porque é a mais pura verdade: sem dados não se consegue provar nada.

Sem dados ficamos no “achismo”: eu acho que meu serviço é seguro, eu acho que a nossa taxa de náuseas e vômitos é baixa.

Desde 2004 fazemos o gerenciamento de riscos dentro do nosso grupo de anestesia, ou seja, todas as anestesias realizadas pelo meu grupo (cerca de 1.200/mês) vão para um banco de dados e, a partir deles, implementamos ciclos de melhoria.

Com dados, traçamos o perfil dos nossos pacientes: por ser um hospital oncológico, mais de 20% possuem doenças sistêmicas severas com limitação funcional (classificação pela ASA maior do que 3).

Com dados, descobrimos em 2013 que as maiores complicações ocorriam nos sistemas cardiovascular e respiratório (manejo de vias aéreas).
Pensando nisso, enviamos duas pessoas para um congresso internacional da Society for Airway Management, viagem paga pelo grupo, para trazer o que havia de novo no assunto. Criamos um carrinho de via aérea, treinamos o grupo no manejo da fibroscopia (padrão-ouro nos casos de via aérea difícil), compramos dispositivos de via aérea. O que observamos foi uma melhora estrondosa no maneja das vias aéreas. Hoje, todos os anestesiologistas do grupo sabem intubar com o auxílio do fibroscópio; em 2013, eram apenas 6.

Quanto ao aparelho cardiovascular, decidimos criar um novo protocolo de monitorização baseado no porte cirúrgico e na avaliação do status clínico do paciente (classificação de ASA).

Mais uma vez, estabelecemos parâmetros de referência, adquirimos monitores, treinamos. O resultado?


Com a melhor monitorização hemodinâmica e da profundida anestésica, diminuímos o uso de colóides e o volume total infundido em 1,5ml/kg/h.


A otimização hemodinâmica e o uso guiado de anestésicos levaram a quedas expressivas nas taxas de infecção do trato urinário e delirium pós-operatório.
Observamos também em uma redução de quase 1 dia no tempo de internação destes pacientes submetidos a cirurgias abdominais abertas.

Parece pouco mas, quando consideramos um hospital de 500 leitos, isso equivale a 61 novos leitos, por melhorar a eficiência.

Este nosso trabalho, inclusive, foi publicado recentemente.


O cientista de dados Ricardo Cappra deixa claro que eles “torturam dados até que revelem algo valioso”. Foi isso o que fizemos lá em 2013!

Estes resultados só foram possíveis através da coleta sistemática de dados das anestesias realizadas e da adesão do grupo.

Você está no escuro e nunca saberá quando e quem irá acertar.

 

Todo bom cozinheiro sabe que não se inicia qualquer receita sem realizar o famoso “mise en place”, ou seja, separar todos os utensílios e ingredientes ANTES de começar a cozinhar.

Isso facilita seguir a ordem de execução, evita que se tenha que buscar ou preparar algum ingrediente que ficou faltando no meio da receita e diminui a fadiga decisória e a sobrecarga cognitiva.

E o que é a fadiga de decisão e sobrecarga cognitiva?
Nosso cérebro é como um computador. Imagine que iniciamos o dia com ele zerado: todos os programas e janelas do navegador fechados. À medida que o dia vai passando, vamos armazenando mais informações e tomando decisões, o que vamos comer, vestir, levo guarda-chuva? Onde está a chave do carro?

Se tomamos muitas decisões ao longo do dia, podemos entrar em fadiga. É o que acontece quando você pega uma cirurgia de emergência em um paciente muito grave, por exemplo. Mesmo que ela dure uma hora e meia, no final, você está exausto(a). Por quê?

Porque nesse curto período de tempo você teve que tomar centenas de decisões e lidar com milhares de informações. Como vou induzir? Passo central? Colho exames. Vou transfundir? Como estão os parâmetros?
E por aí vai.

O que acontece quando entramos em fadiga é que começamos a tomar decisões ruins e a nossa produtividade cai.
É por esse motivo que Steve Jobs, Barack Obama e Mark Zuckerberg sempre usam a mesma roupa. Eles tentam evitar a fadiga decisória eliminando decisões irrelevantes no seu dia-a-dia.


Crédito: Texto sobre Fadiga de Decisão
O ex-presidente falou sobre isso em uma matéria da Vanity Fair de 2012:

"Você verá que eu uso apenas ternos cinza ou azul" [Obama] disse. "Estou tentando reduzir as decisões. Não quero tomar decisões sobre o que estou comendo ou vestindo. Porque eu tenho muitas outras decisões a tomar"
Se muitas decisões levam à fadiga, muitas informações levam ao que chamamos de sobrecarga cognitiva. Em outras palavras, ela ocorre quando nosso cérebro é sobrecarregado de informações, maior que sua capacidade de processamento. O resultado disso é claro: decisões ruins, decisões equivocadas ou atraso para tomar decisões. Ou o conjunto da obra. =/

Há vários trabalhos sobre sobrecarga cognitiva e seu impacto na performance, inclusive na área da saúde, esbarrando na segurança do paciente.

No capítulo de Controle de Vias Aéreas do livro de Anestesiologia do James Manica (página 612 — Gestão de Crises do Controle de Vias Aéreas), ele cita o estudo NAP4 (Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society — ufa!).

O objetivo do estudo era identificar fatores preditores para complicações no controle das vias aéreas. Dentre fatores relacionados ao paciente (IMC, alterações em cabeça e pescoço), equipamentos (ausência de capnografia), localização (ambiente fora do centro cirúrgico); ele encontrou fatores humanos.

De acordo com o NAP4, fatores humanos contribuíram com 40% dos desfechos adversos.
E o que entram nesses fatores humanos? Falha de comunicação, experiência e pressão (sobrecarga cognitiva) levando a escolhas equivocadas.

“Durante a crise, chegam mais informações do que a capacidade de processamento. Essa sobrecarga cognitiva prejudica o poder de decisão e a percepção de sinais evidentes.

Como consequência, ocorre fixação em um aspecto específico como a intubação orotraqueal.”
É o nosso cérebro tentando aliviar a sobrecarga tomando decisões mais fáceis e familiares. Essa fixação impede que tomemos decisões que seriam melhores para o paciente, como despertá-lo ou partir para um acesso cirúrgico; ao invés disso o que vemos é aquela cena comum nos casos de via aérea dificil: dois, três anestesiologistas se revezando para tentar intubar.

E por que o “Mise En Place” na Anestesia?
Se o exemplo acima não foi o suficiente, tudo bem, eu cito outro artigo! Ou dois. =)


Artigo publicado no Biomed Res Int 2016
Esse artigo publicado em 2016, resumidamente estudou dois grupos em 3 cenários diferentes.

Os grupos eram anestesiologistas residentes e anestesiologistas experientes.

Os cenários:
1- indução da anestesia geral e intubação orotraqueal IOT(para avaliar se a tarefa foi completada corretamente, os pesquisadores criaram um checklist de etapas que deveriam ser cumpridas);
2- indução da anestesia geral + cálculos matemáticos simples apresentados em uma tela, concomitantemente (mensuraram também a quantidade de acertos);
3- indução da anestesia geral com cálculos e uma arritmia com frequência cardíaca de 180bpm (taqui supraventricular paroxística) logo após a injeção dos fármacos (verificaram se a arritmia foi tratada ou não);

O que eles encontraram foi uma diferença substancial entre os grupos (experientes se saíram melhor que os residentes nos dois últimos cenários). A indução da anestesia geral com intubação orotraqueal, por ser uma técnica rotineira, não pareceu ser afetada pelos cálculos matemáticos simples; os dois grupos tiveram a mesma boa performance.

Mas no terceiro cenário há uma queda da performance com maior número de erros e etapas omitidas, para os dois grupos. Apesar do grupo experiente continuar se saindo melhor que o dos residentes, essa diminuição mostra que os cálculos matemáticos simples levaram ao limite da capacidade de processamento de informações. E quando ocorreu uma intercorrência (a arritmia) os processos de decisão foram prejudicados.

Como diria a Bela Gil, você pode substituir os cálculos matemáticos por qualquer outra atividade: paciente grave, cirurgia com sangramento maciço, equipamentos que não funcionam direito e demandam sua atenção o tempo todo com alarmes falsos etc etc.

Há estudos muito interessantes relacionando sobrecarga cognitiva e interrupções com erros de medicação. E nós sabemos que anestesiologistas estão mais suscetíveis a esses erros, afinal, não temos a dupla ou tripla checagem comuns nos andares. Nós decidimos, aspiramos o fármaco e injetamos.

Com tantas informações e decisões a tomar, é aí que entra o “Mise en Place”. É possível reduzir o número de decisões irrelevantes organizando alguns itens antes de começar a anestesia.

Só a título de exemplo, isso é o que eu costumo fazer:


Nessa foto vocês podem observar 3 itens que me ajudam muito a diminuir decisões:

1- Álcool Gel na mesa — anestesiologistas têm um papel importante na prevenção de infecções. A proximidade do dispenser evita que eu tenha que atravessar a sala para usar o que está afixado na parede;

2- Antibióticos profiláticos — o Kefox repicamos a cada duas horas, por isso, é costume deixarmos um maior número de ampolas disponíveis. Elas servem como lembrete do repique e evita que você tenha que sobrecarregar seu cérebro com, pelo menos, mais duas decisões: lembrar do repique e lembrar de solicitar ao circulante de sala uma nova ampola;

3- Etiquetas de identificação — além de diminuir os erros de medicação, principalmente quando ocorre troca de anestesiologistas, as etiquetas tornam as seringas mais visuais e intuitivas; as cores são diferentes para cada classe de fármaco o que facilita a identificação mesmo à distância.
Imagine uma intercorrência e você já está sobrecarregado(a) cognitivamente. A identificação com cores pode te ajudar a tomar decisões mais rápidas na hora de escolher o fármaco.

O que mais se tem feito para diminuir a sobrecarga e a fadiga? Existem discussões sobre padronizar a organização da mesa de anestesia (seringas, fármacos, dispositivos organizados sempre no mesmo lugar); há bombas de infusão com pré-programações de alguns anestésicos de modo que você só precisa colocar o peso e a dose de infusão (ou seja, resume tudo a 2 passos); protocolos bem desenhados, melhoram desfechos uma vez que guiam o anestesiologista para decisões mais acuradas (e baseadas em evidências).

Existe uma miríade de coisas que podemos fazer. O mais importante é termos consciência de que somos humanos com limitações e que podemos lançar mão de estratégias para lidarmos com isso.

 

Vídeos

ASPEN Forum - A importância da segurança do profissional para a segurança do paciente 

APSF Insuficiência Ventilatória Induzida por Opioides

   

APSF Segurança na Medicação

PSMF Histórias de Pacientes Emily Jerry

 

A EXPERIÊNCIA DO PACIENTE

Definições

A experiência do paciente abrange a gama de interações que os pacientes têm com o sistema de saúde, incluindo o atendimento de planos de saúde e de médicos, enfermeiras e equipes em hospitais, consultórios médicos e outras instalações de saúde. Como um componente integral da qualidade dos cuidados de saúde, a experiência do paciente inclui vários aspectos da prestação de cuidados de saúde que os pacientes valorizam muito quando procuram e recebem atendimento, como obter consultas oportunas, fácil acesso a informações e boa comunicação com os profissionais de saúde.

Compreender a experiência do paciente é um passo fundamental para avançar em direção ao cuidado centrado no paciente. Ao observar vários aspectos da experiência do paciente, pode-se avaliar até que ponto os pacientes estão recebendo cuidados que respeitam e respondem às preferências, necessidades e valores individuais dos pacientes. Avaliar a experiência do paciente junto com outros componentes, como eficácia e segurança do atendimento, é essencial para fornecer um quadro completo da qualidade do atendimento de saúde.

 

Os termos satisfação do paciente e experiência do paciente costumam ser usados ??alternadamente, mas não são a mesma coisa. Para avaliar a experiência do paciente, deve-se descobrir com ele se algo que deveria acontecer em um ambiente de saúde (como uma comunicação clara com um provedor) realmente aconteceu ou com que frequência aconteceu.

A satisfação, por outro lado, é sobre se as expectativas de um paciente sobre um encontro de saúde foram atendidas. Duas pessoas que recebem exatamente o mesmo cuidado, mas que têm expectativas diferentes sobre como esse cuidado deve ser prestado, podem dar diferentes índices de satisfação devido às suas expectativas diferentes.

 

Embora existam várias maneiras de coletar informações sobre a experiência do paciente, as pesquisas CAHPS se tornaram ferramentas essenciais para as organizações interessadas em avaliar a atenção centrada no paciente que prestam e identificar áreas para melhorias. As pesquisas do CAHPS não perguntam aos pacientes o quanto estão satisfeitos com seus cuidados; em vez disso, pedem aos pacientes que relatem os aspectos de suas experiências que são importantes para eles e para os quais são os melhores e, às vezes, a única fonte de informação. Como as pesquisas fazem perguntas bem testadas usando uma metodologia consistente em uma grande amostra de entrevistados, elas geram medidas padronizadas e validadas da experiência do paciente nas quais provedores, consumidores e outros podem confiar.

 

Uma experiência positiva do paciente é uma meta importante por si só. Além disso, evidências substanciais apontam para uma associação positiva entre vários aspectos da experiência do paciente, como boa comunicação entre provedores e pacientes, e vários processos e resultados de cuidados de saúde importantes. Esses processos e resultados incluem a adesão do paciente ao aconselhamento médico, melhores resultados clínicos, melhores práticas de segurança do paciente e menor utilização de serviços de saúde desnecessários.

Alguns estudos não mostram associação entre a experiência do paciente e os processos e resultados clínicos, mas isso não é surpreendente. Muitos fatores, além da experiência do paciente, podem influenciar processos e resultados. Essa é parte da razão pela qual combinar as medidas de experiência do paciente com outras medidas de qualidade é fundamental para criar uma imagem geral do desempenho.

 

VÍDEOS