Quem o médico anestesiologista?
Os Anestesiologistas são médicos que se especializam em Anestesiologia. A especialidade compreende as áreas de Anestesia, Tratamento da dor e Tratamento Intensivo. Depois do Curso de Medicina, esse especialista fica em treinamento nessas áreas durante 3 anos, no mínimo.Ele vai atuar antes da anestesia, durante e depois dela.
Antes da anestesia, ele vai avaliar as suas condições clínicas, o tipo de procedimento a que você será submetido/a, solicitará exames de laboratório ou de imagem que considerar necessários, e dará orientações sobre jejum e medicamentos no dia do procedimento. Ele também vai responder a todas as perguntas que você tiver sobre a anestesia. Esta é a Consulta Pré-Anestésica.
Durante o procedimento, ele ficará ao seu lado, controlando todas as funções vitais, por meio de monitores que verificam sua pressão arterial, a oxigenação de seu sangue e, dependendo do tipo de anestesia, o grau de sedação e relaxamento dos músculos. Em procedimentos mais complexos, outros monitores podem também ser empregados para acompanhar sua função cardiovascular e respiratória, bem como a repercussão delas sobre o cérebro. Essa vigilância permite detectar alterações e corrigi-las rapidamente, bem como manter estáveis doenças pré-existentes como diabetes, problemas cardíacos e outros.
Após o procedimento, ele vai acompanhar sua recuperação e tratar eventuais ocorrências como náusea e vômitos. Fará um planejamento de controle da dor pós-operatória, baseado tanto na anestesia que foi administrada como no procedimento que foi realizado.
O Anestesiologista é responsável por sua alta da Sala de Recuperação Pós-Anestésica, com transferência para quarto no hospital ou para casa, quando se tratar de procedimento que não necessita de permanência no hospital no pós-operatório.
Como e quando vou conhecê-lo?
Você pode ter o primeiro contato com o Anestesiologista em uma consulta agendada logo após a indicação do procedimento, ou dependendo do caso, já no hospital ou ambiente onde será realizado o procedimento sob anestesia. Essa Consulta Pré-Anestésica é muito importante, porque o Anestesiologista precisa conhecê-la/lo. Para escolher a melhor técnica no seu caso, ele deve saber tudo sobre a sua história clínica, especialmente doenças, alergias, medicamentos em uso, experiência anterior com anestesia e período de jejum.
Em relação aos medicamentos, é muito importante que você relacione todos eles, mesmo aqueles ditos naturais. Algumas plantas e, mesmo os alimentos, possuem propriedades que podem influenciar mecanismos de coagulação e, eventualmente, precisam ser suspensos antes do procedimento. Como exemplo, alho, ginkgo biloba, ginseng e kawa kawa podem aumentar risco de sangramento. Outras ervas podem alterar a pressão arterial, potencializar alguns dos anestésicos usados e aumentar a frequência cardíaca. Informações detalhadas são importantes e aumentam a segurança do procedimento.
Além disso, ele vai examiná-la/lo para verificar alguma peculiaridade de sua anatomia que possa influenciar na técnica anestésica, verificar pressão arterial e exames de laboratório ou de imagem que sejam de seu interesse. Em alguns casos, o Anestesiologista pode solicitar algum exame específico que ele considere importante e que você não tenha realizado. Essa avaliação clínica vai ser fundamental para que ele possa garantir a sua segurança durante o procedimento. Esse contato é muito importante para que você possa fazer as perguntas que desejar ao Anestesiologista e esclarecer alguma dúvida que tenha sobre o assunto.
No momento em que você conhece o Anestesiologista e esclarece as suas dúvidas acerca da anestesia que vai receber, a ansiedade, natural nessa situação, diminui. Se ainda assim você sentir que está muito preocupada/o, com medo e não tem dormido bem, o Anestesiologista pode prescrever medicação para mantê-la/lo mais confortável até o dia do procedimento. Ele vai orientá-la/lo acerca do jejum necessário e como você deve proceder em relação aos medicamentos que toma de rotina. O jejum é muito importante, pois deve durar o tempo exato para protegê-la/lo.
Conhecendo sua condição clínica, o Anestesiologista pode escolher a melhor técnica anestésica para o seu caso. Ao final da Consulta Pré-Anestésica, o Anestesiologista vai pedir que você leia e assine o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Este é um documento cujos termos variam de Hospital para Hospital, no qual você autoriza a realização da Anestesia, após todos os esclarecimentos que o Anestesiologista considerar pertinentes e respostas a todas suas perguntas.
Anestesia é um procedimento seguro?
A anestesia, atualmente, é um procedimento seguro. Entretanto, como em qualquer outra situação de intervenção biológica, há sempre possibilidade de reações indesejadas. O importante é que a avaliação clínica prévia diminuirá, ao mínimo, esse risco. A idade do paciente, doenças associadas, o tipo de intervenção cirúrgica são alguns dos fatores que podem influenciar nesse risco. Algumas situações clínicas aumentam o risco anestésico como diabetes, pressão arterial alta, doença cardíaca, doença pulmonar, problema renal, apneia do sono, obesidade, convulsões, doenças neurológicas, história de reação adversa em anestesia anterior. O hábito de fumar ou a ingestão frequente de bebidas alcoólicas acrescentam risco ao procedimento. O Anestesiologista vai monitorá-la/lo em relação aos efeitos colaterais ou complicações que possam ser mais frequentes para você e estar preparado caso ocorram, com estratégias e equipamentos específicos.
Obesidade - pode dificultar a técnica do procedimento cirúrgico. O excesso de peso favorece o aparecimento de outras doenças como diabetes, apneia do sono, refluxo gastroesofágico, pressão arterial elevada.
Considerando especificamente a anestesia, o excesso de peso também acrescenta dificuldades como:
Punção de veias – necessária para a administração de medicamentos durante a anestesia, reposição de líquidos ou sangue.
Determinar a dose de medicamentos – a obesidade modifica a necessidade de medicamentos durante a anestesia.
Recuperação – o acúmulo de medicamentos na gordura retarda a recuperação do paciente.
Problemas respiratórios – aumenta o risco de problemas respiratórios com medicamentos usados durante a anestesia, dificulta a colocação de equipamentos que auxiliam o controle respiratório durante a anestesia (máscara laríngea, tubo traqueal).
Se você está acima do peso, uma atitude muito importante para reduzir o risco é conversar sobre esse problema com o Anestesista. Caso você saiba ser portador de apneia do sono, não deixe de comunicar a ele/ela. Fale sobre o tipo de tratamento que você usa. Em alguns casos, pacientes que usam suporte respiratório do tipo APAP, CPAP, são orientados a trazê-lo ao hospital no dia da internação.
Idade - alguns efeitos colaterais da anestesia são mais frequentes em pacientes idosos, e problemas de saúde relacionados à idade, como a pressão arterial elevada, problemas respiratórios e outros podem aumentar o risco.
O cérebro dos pacientes idosos parece ser mais sensível e vulnerável aos medicamentos utilizados para suprimir a dor, produzir sedação ou causar inconsciência.
Relativos a essa maior sensibilidade, dois eventos podem ocorrer com mais frequência em pacientes idosos, sendo eles a disfunção cognitiva pós-operatória e o delirium.
A disfunção cognitiva pós-operatória pode afetar a memória e promover dificuldade de aprendizado e concentração. Algumas condições ou doenças associadas podem aumentar o risco desse evento. São elas: Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson, história de Acidente Vascular Cerebral, insuficiência cardíaca e doença pulmonar.
O Delirium pós-operatório é uma condição temporária que promove confusão mental, desorientação e dificuldade de perceber o que está ocorrendo no ambiente. Causa também dificuldade de concentração e de memória. Ele pode aparecer até alguns dias após o procedimento cirúrgico e costuma desaparecer em até uma semana.
É possível reduzir esse risco?
O acompanhamento de familiar próximo ou cuidador na consulta pré-anestésica e na recuperação da anestesia pode ajudá-la/lo, facilitando sua identificação do local e momento em que se encontra.
Se usar aparelho para melhorar a audição e óculos, a colocação deles logo após seu despertar também ajudam você a compreender o que está acontecendo. Além disso, janelas na sala de recuperação favorecem a percepção de dia e noite, o que também auxilia na redução desse risco.
Fumar - o hábito de fumar pode aumentar o risco de complicações relacionadas à anestesia. Parar de fumar antes da anestesia pode ajudar.
As complicações mais frequentes em pacientes fumantes são relacionadas, principalmente, ao coração e aos pulmões. O transporte de oxigênio fica prejudicado pela presença de monóxido de carbono, gerado na queima do cigarro. Arritmias cardíacas e o metabolismo de alguns medicamentos, inclusive usados na anestesia, podem também aumentar o risco. Os fumantes têm maior risco de desenvolver pneumonia no pós-operatório e tem a circulação prejudicada, o que aumenta o período de cicatrização com consequente risco aumentado de infecção na área cirúrgica.
Quanto maior tempo decorrer entre interromper o hábito de fumar e o procedimento cirúrgico, é melhor. Porém, mesmo parando de fumar no dia anterior já há melhora, principalmente, pela eliminação de monóxido de carbono e nicotina, presentes na fumaça do cigarro e que começam a diminuir poucas horas após a interrupção.
Quanto antes você parar de fumar, melhor, mas a partir de uma semana antes da data da cirurgia, já há uma redução importante do risco.
Apneia do Sono - muitas pessoas têm apneia do sono. Grande porcentagem sabe desse diagnóstico e faz algum tipo de tratamento. Outra grande porcentagem desconhece que tem apneia do sono. Assim, a anestesia pode agravar essa situação.
A apneia do sono é causada por obstrução na respiração por tecido e músculos na área posterior da garganta. Quando a pessoa dorme, há relaxamento dessa região e em uma porcentagem da população isso causa obstrução da respiração. O mecanismo de defesa acorda esse indivíduo que volta a respirar. Como esse mecanismo pode acontecer muitas vezes durante o sono, até centenas de vezes, isso traz consequências para a saúde do indivíduo.
Os sintomas mais frequentes são: acordar sentindo-se cansado, roncar, mover-se muito durante a noite.
A anestesia, especialmente a anestesia geral, pode piorar a condição, principalmente, na fase de recuperação da anestesia. É muito importante que você converse com o seu Anestesista sobre essa característica, já que ele poderá escolher uma técnica ou medicamentos que afetem menos a respiração, dependendo do procedimento que você fará. Caso não seja possível deixar de usar alguns medicamentos, ele acompanhará sua recuperação visando detectar efeito residual de medicamentos que possam piorar a sua situação.
Permanecer Consciente sob Anestesia Geral - conservar algum grau de percepção de ruídos ou lembrar de alguns fatos durante a anestesia pode acontecer. Embora esse fato seja desagradável, ele é muito raro e, normalmente, o paciente não sente dor. O que fazer para diminuir esse risco? É muito importante conversar com o seu Anestesista sobre esse fato, caso já tenha ocorrido anteriormente com você. Ele também precisa conhecer em detalhes todas as medicações que você usa, mesmo aquelas que não tenham sido indicadas por médicos, ou seja, ditas naturais. Além disso, história de abuso de álcool ou outras drogas aumentam esse risco.
Como será a anestesia?
A anestesia pode ser classificada em diversos tipos, de acordo com a técnica utilizada e os medicamentos empregados:
Anestesia Geral: promove estado de inconsciência. O paciente não pode ouvir, sentir ou movimentar-se. como sera a anestesia. Dependendo do procedimento, o relaxamento muscular pode ou não ser necessário. Os pacientes não reagem ao estímulo cirúrgico em nenhuma área de seu corpo. A anestesia geral pode ser obtida com a administração de agentes inalados (entram no organismo pela respiração), por via venosa ou combinando essas duas vias.
Anestesia Local: tem como objetivo reduzir as sensações em áreas específicas e limitadas. Na anestesia local, a dor é controlada sem a perda da consciência. Os agentes anestésicos (anestésicos locais) são injetados através da pele na área do corpo onde o trabalho cirúrgico será realizado. Em alguns procedimentos, o anestésico pode estar sob a forma de gel, creme ou colírio. Nesses casos específicos, ele é colocado em contato com mucosas ou áreas restritas da pele, produzindo anestesia por contato.
Anestesia Regional: elimina a sensibilidade em uma região do corpo, como membros inferiores, membros superiores, abdômen. A anestesia é obtida através da colocação de anestésicos locais, associados ou não a outros agentes, nos nervos, plexos nervosos ou medula responsável pela transmissão dos impulsos nervosos para a região desejada.
A anestesia geral pode variar de acordo com o procedimento cirúrgico ou diagnóstico realizado. É possível imaginar que a anestesia necessária para uma Cirurgia Cardíaca não é a mesma que para a realização de uma Ressonância Magnética. Em alguns procedimentos, não há dor, nem reflexos indesejáveis desencadeados por ela. O principal objetivo é conseguir a colaboração do paciente que, por não compreender (crianças, adultos com fobias ou idosos com problemas mentais), impedem que o procedimento seja realizado. Por exemplo, ficar imóvel durante a Ressonância magnética em posição nem sempre confortável. Nesses casos, a anestesia necessária é mais leve podendo ser somente uma sedação.
Assim, o Anestesista vai avaliar qual o tipo de Anestesia Geral necessária.
Nos procedimentos cirúrgicos, principalmente, os maiores como Cirurgias Cardíacas, no Tórax e no Abdômen, a anestesia deve alcançar todos seus objetivos de bloquear os estímulos dolorosos e reflexos que são gerados na área cirúrgica. Uma dúvida que muitos pacientes têm é: “E se a anestesia acabar antes do procedimento cirúrgico e eu sentir tudo?” Isto não acontece, porque a anestesia é administrada continuamente e, como o Anestesista estará ao seu lado durante todo o procedimento, ele vai se comunicando com o cirurgião e sabe o momento exato de interromper a administração para que os medicamentos terminem seu efeito somente quando a cirurgia terminar.
A Anestesia Geral pode variar em intensidade (sedação até anestesia profunda) e duração (porque é administrada continuamente) e a melhor escolha para cada caso depende não só do procedimento como também das condições clínicas do paciente.
Na anestesia local, o mecanismo para que se obtenha bloqueio das sensações dolorosas é a colocação de anestésicos locais em contato com nervos periféricos (na pele, tecido subcutâneo ou mucosas) que ficarão inativos por um período.
A sensação dolorosa é desencadeada quando um estímulo, potencialmente perigoso, é aplicado no organismo. Normalmente, a sensação dolorosa é um mecanismo protetor do organismo. Imaginemos um indivíduo, andando descalço na praia, que pisa em um caco de vidro. Imediatamente, ele vai retirar o pé e verificar o grau de lesão que aconteceu, tomando as providências para proteger essa área até que ela cicatrize.
O procedimento cirúrgico é uma lesão voluntária, necessária para tratar algum problema. Assim, antes da agressão, pode-se proteger o indivíduo fazendo uma anestesia na área a ser tratada para que ele não sofra.
Essa técnica é usada quando o procedimento é superficial e localizado, por exemplo, retirada de manchas, nódulos, tumorações na pele, sutura (dar pontos) de cortes maiores e mais profundos, anestesia dentária.
A anestesia local também pode ser obtida com gel, creme, spray ou colírio em contato com mucosas ou pele. Nesses casos, também pode ser denominada de Anestesia Tópica.
Em crianças, quando necessária punção de veias com agulhas mais grossas, pode-se colocar um creme na pele, aguardar alguns minutos e obter anestesia da área, diminuindo muito o desconforto. Colírios de anestésico local são usados para alguns procedimentos e cirurgias nos olhos.
Colocação da solução de anestésico local ao longo do trajeto de um nervo ou dos nervos que inervam a região do corpo, onde é necessária a eliminação de sensação e/ou motricidade.
Abrange os bloqueios de troncos e nervos, anestesia peridural e a raquianestesia. As mais conhecidas são a raquianestesia e anestesia peridural, porque são usadas na analgesia de parto e para a realização de cesariana. A grande vantagem destas técnicas é a possibilidade de suprimir a dor sem afetar as contrações e evolução do parto vaginal ou permitir a realização da cesariana. Em ambas, a mãe permanece consciente favorecendo a interação com o recém-nascido imediatamente, bem como não interfere na vitalidade dele já que nenhuma medicação com efeito sedativo atravessa a placenta causando sua sedação. Em alguns casos, a Anestesia Geral pode ser necessária, e a passagem de medicamentos sedativos para o recém-nascido é acompanhada após o nascimento pelo Anestesista e pelo Pediatra neonatologista. Em nosso meio, essa opção não é rotina, mas de acordo com as condições obstétricas ou clínicas da mãe, pode ser indicada.
Na Raquianestesia e anestesia peridural, o anestésico local é colocado em espaços que envolvem a medula espinhal e causam bloqueio dos impulsos nervosos que chegam, impedindo que o paciente sinta dor, tenha reflexos desencadeados pela agressão cirúrgica e que se movimente. Normalmente, essa área anestesiada estende-se da região acima do umbigo e abrange também os membros inferiores.
Além das indicações em Obstetrícia, para assistência ao parto e cesariana, podem ser usadas em Cirurgias Ortopédicas de membros inferiores, cirurgias vasculares, urológicas, e da parede abdominal (correção de hérnias). O anestésico local pode ser administrado em dose única ou através de um cateter (cânula fina) de maneira contínua ou intermitente, normalmente colocado no espaço peridural. Além do anestésico local, nessas técnicas, é possível associar medicamentos analgésicos que permitem proporcionar analgesia pós-operatória de longa duração.
O Anestésico local pode também ser colocado no conjunto de nervos que inervam o braço, o antebraço e a mão. A colocação do anestésico, em dose única ou de modo contínuo, com o posicionamento de uma fina cânula denominada cateter, permite realizar Cirurgias Ortopédicas nessa região. Esses nervos podem ser bloqueados na região do pescoço ou da axila, dependendo da técnica escolhida. Quando a região a ser tratada cirurgicamente é mais próxima da mão, o bloqueio pode ser realizado na região do cotovelo e do punho.
Em tratamento dentário, também pode ser realizada Anestesia Loco-regional, com bloqueio troncular próximo à articulação temporomandibular, que produz anestesia na região da mandíbula, maxilar, língua e até áreas da face e nariz de um lado. Essa técnica é utilizada em procedimentos maiores como extrações e implantes dentários.
A anestesia deve proporcionar ao paciente hipnose (sono, estado de inconsciência), analgesia (ausência de estímulo doloroso desencadeado pelo procedimento cirúrgico), depressão dos reflexos e relaxamento muscular.
A analgesia e a depressão dos reflexos são elementos indispensáveis da anestesia, já a hipnose e o relaxamento muscular são opcionais. Assim, em anestesias regionais (por exemplo raquianestesia) a hipnose pode ser dispensada, bem como o relaxamento muscular em alguns procedimentos (por exemplo, anestesia geral para tomografia computadorizada).
Como será a recuperação da anestesia?
A recuperação da anestesia depende do tipo de anestesia que você recebeu e do procedimento a que foi submetido. Ela pode acontecer numa sala anexa ao Centro Cirúrgico, denominada Sala de Recuperação Pós-Anestésica, ou em Unidade de Tratamento Intensivo. Se você recebeu anestesia local, em geral, não precisa permanecer muito tempo na Sala de Recuperação. Nesses casos, você pode receber ou não alguma medicação para ficar menos ansioso. Se não for preciso administrar nenhuma medicação, além da anestesia local, praticamente não há necessidade de permanecer na recuperação. Nesse caso, você não terá nenhuma limitação pela anestesia, podendo alimentar-se e até dirigir veículo automotivo, voltando sozinho para casa. É o que, frequentemente, acontece durante tratamentos dentários. Qualquer restrição será relativa ao procedimento cirúrgico realizado ou analgésicos opioides que, eventualmente sejam necessários. Caso você tenha recebido algum grau de sedação e não tenha necessidade de ficar no hospital, terá que permanecer na recuperação até que: as medidas de pressão arterial, de respiração e de temperatura estejam estáveis; você consiga andar, sem sentir tontura; ingerir alimentos líquidos ou leves sem sentir náusea ou vomitar e; estiver sem dor, ou com dor mínima com os analgésicos administrados. Nessa condição, você poderá ir para casa, em geral, com acompanhante. Nos casos de procedimentos em regime ambulatorial, recomenda-se que o paciente não viaje a uma distância maior que 30 minutos de carro do hospital. Falta de controle da dor ou outros sintomas podem exigir seu retorno nas primeiras 24 horas. Nos casos em que você vai para casa após sedação ou anestesia geral, é conveniente que um acompanhante permaneça com você nas primeiras 24 horas. Caso o procedimento cirúrgico seja mais complexo e a indicação tenha sido de Anestesia Geral, você vai permanecer na Sala de Recuperação até que os sinais vitais (respiração, pressão arterial e temperatura) estejam estáveis. O Anestesiologista vai continuar monitorando você para verificar também se não vai apresentar náuseas, dor de garganta e tremores. Todos os cuidados para evitar esses sintomas foram tomados durante a anestesia, mas pode ser necessária medicação complementar e o Anestesiologista vai decidir nesse período. Além disso, o controle da dor pós-operatória será avaliado e, se necessário, você pode receber mais medicação com essa finalidade. Nesse momento, seu grau de consciência pode ser variável e você esquecer onde está, mas haverá pessoal de enfermagem, constantemente, ao seu lado e qualquer pergunta sua será respondida. A dor pós-operatória será avaliada e, caso não esteja perfeitamente controlada, você receberá medicação suplementar, até que esteja perfeitamente confortável. Quando você já tiver recuperado a consciência, mesmo que ainda permaneça sonolento, o que é muito frequente, e os outros sintomas estiverem controlados, você será encaminhado para o quarto. Se você estiver se recuperando de Raquianestesia ou Anestesia Peridural, deve permanecer na Sala de Recuperação até que passe parte do efeito do Anestésico local, quando você começa a sentir novamente as pernas ou consegue mexê-las. Nos casos de Cirurgias de grande porte (Cardíaca, Neurológica, Torácica, Oncológica, Transplante de órgãos, Politraumatizados e outras) ou, quando o quadro clínico do paciente é complexo (doenças associadas graves e sem controle adequado, pacientes idosos), pode haver a opção de pós-operatório em Unidade de Tratamento Intensivo. Essa opção garante que o paciente continue sendo monitorado, continuamente, e que condutas de suporte, eventualmente necessárias, sejam tomadas sem demora frente a qualquer instabilidade clínica decorrente ou não do procedimento cirúrgico.
Vou sentir dor?
A dor é uma sensação desagradável que possui a finalidade biológica de avisar ao indivíduo que alguma agressão do meio ambiente, ou do meio interno está ocorrendo, e desencadear a defesador contra ela. Em algumas situações, esse mecanismo de defesa deixa de ser interessante e passa a sobrecarregar o organismo desnecessariamente. Uma dessas situações é a cirúrgica. Se você precisa ser operado, é muito importante que não sinta nada durante o procedimento e tenha a dor controlada até que haja cicatrização dos tecidos, com desaparecimento da reação inflamatória que acompanha normalmente esse período.
A dor começa quando uma agressão física (pressão exagerada), química (substância ácida ou cáustica) ou térmica (temperatura elevada, fogo, frio extremo) atinge seu corpo. Se dela resultar destruição de tecidos, inicia-se reação inflamatória e aviso para o cérebro de perigo. O aviso caminha como impulso elétrico, desde a pele ou outro tecido do organismo (músculo, órgãos) até a medula espinhal, subindo até o cérebro, quando se torna consciente – “estou sentindo dor!”.
Nesse momento, o organismo prepara-se para a defesa, aumentando a frequência cardíaca e a pressão arterial, com o objetivo de melhorar as condições de luta contra o agressor ou de fuga. Aumenta também a mobilização de reservas energéticas com a mesma finalidade.
Como pudemos discutir nos itens anteriores, a anestesia interfere nesse circuito abolindo a geração do estímulo elétrico (anestesia local), bloqueando sua chegada na medula espinhal (anestesia loco-regional) ou agindo no cérebro impedindo o desencadeamento da reação (anestesia geral).
Quando o procedimento cirúrgico termina e a anestesia é suspensa, ainda existe a lesão produzida pelo tratamento cirúrgico. Essa lesão só desaparece quando houver cicatrização. Nesse período, é muito importante que a dor permaneça sob controle, o que será planejado pelo Anestesista em conjunto com a Equipe Cirúrgica.
Nesta fase, é muito importante que você tome os analgésicos prescritos, principalmente, aqueles que têm horário determinado. Muitas vezes, o paciente acha melhor não tomar o analgésico, porque a dor não está forte e, assim, espera a dor piorar para tomar o analgésico. Esta opção não é recomendável, porque a finalidade é manter a dor sob controle e evitar que ela piore. Caso você espere a dor piorar para tomar o medicamento, provavelmente ele não fará o efeito desejado e você terá que tomar uma dose suplementar de analgésico. Já foi comprovado, em pesquisa científica, que se o paciente não tomar o medicamento da forma como foi prescrito, vai necessitar de dose maior quando for feita a avaliação de consumo em 24 horas.
As doses dos analgésicos serão reduzidas com o passar dos dias, correspondendo ao processo de diminuição da reação inflamatória, da dor e progresso da cicatrização, retornando, portanto, às condições pré-operatórias.
A dor pós-operatória é classificada como dor aguda, porque, em geral, desaparece quando o processo de cicatrização se completa. Desse modo, define-se como “dor aguda” aquela que persiste por menos de 3 meses. Entretanto, a dor pós-operatória, se não for controlada de maneira satisfatória, pode tornar-se crônica. Existem algumas condições que favorecem esse evento, sendo os principais a intensidade da dor, a falta de controle e doença que originou a necessidade de procedimento cirúrgico. Por exemplo, quando a causa da cirurgia é a necessidade de amputação de um membro, por falta de circulação ou por trauma, a possibilidade de evolução para um quadro clínico de dor crônica é muito grande. Nesses pacientes, são necessárias medidas muito cuidadosas no pós-operatório na tentativa de se evitar a cronificação da dor.
Em geral, as dores tendem a se “cronificar”, quando envolvem lesão nos nervos, mas podem também resultar de outras situações clínicas como artrites (joelhos, quadril, generalizada), cefaleias (tensional, migrânea ou enxaqueca, outras causas), herpes zoster (cobreiro), fibromialgia, dores na coluna lombar ou cervical, síndrome miofascial, dor de membro fantasma.
O tratamento de dores crônicas deve ser conduzido por Anestesistas ou Médicos de outras especialidades, que tenham sido treinados para tal. O diagnóstico deve ser cuidadoso. O tratamento é específico para cada caso, levando em consideração não só medicamentos como outras formas de tratamento, mudanças em hábitos de vida e colaboração de familiares. Outros profissionais como fisioterapeutas, psicólogos, assistentes social e nutrólogos são fundamentais para que se atinja o equilíbrio e controle de casos que podem ser muito complexos.
Outro grupo de pacientes que pode apresentar dor de grande intensidade é o dos pacientes com tumores malignos. Nesse grupo, uma das principais causas de dor são as metástases ósseas. Elas causam muita dor, principalmente porque o esqueleto é um dos responsáveis pelos movimentos e sustentação do peso corporal. Metástases na coluna vertebral e em ossos longos, como o fêmur e no quadril, provocam muita dor e, por vezes, é possível controlá-la durante repouso, mas ela reaparece, pelo menos em parte durante movimentos. Não é difícil imaginar o grau de limitação que essa dor pode causar. Além das metástases ósseas, a invasão tumoral em órgãos também pode causar dor. É importante que todos os esforços sejam dirigidos para controlá-la, visando boa qualidade de vida do paciente durante a evolução da doença. Além da cirurgia para a retirada dos tumores, outros tratamentos do câncer podem também causar dor, como a radioterapia que pode provocar queimaduras e a quimioterapia causando mucosites (lesão de mucosas do aparelho digestivo), neuropatias periféricas (lesão de nervos em geral, principalmente nas pernas e braços).
O controle da dor, juntamente com o controle de outros sintomas, é um dos pilares dos Cuidados Paliativos. É uma forma de assistir pacientes com doenças como o câncer em estágio avançado, aos quais deve ser oferecida a melhor qualidade de vida possível. Uma frase que resume essa filosofia de assistência é: “Não vamos acrescentar dias à vida e sim vida aos dias que restam.”.
Outras doenças crônicas, principalmente, as que atingem o Sistema Nervoso, podem evoluir em fase avançada, com dores crônicas e intensas e a mesma filosofia de oferecer o máximo de conforto possível deve ser adotada.
Quais são os principais analgésicos usados no controle da dor?
Os analgésicos são classificados de acordo com suas características farmacológicas e, de maneira didática, podemos dizer que eles formam “famílias”. Para compreendermos melhor suas ações e as suas principais indicações, podemos dizer de forma simples que existem analgésicos fracos e outros fortes, que devem ser empregados de acordo com a intensidade da dor. Alguns tipos de dor como, por exemplo, as cefaleias, vão exigir grupos específicos de analgésicos que não são usados em situações comuns. Existem também alguns medicamentos que não são classificados como analgésicos, mas podem, isolada ou associadamente, serem usados para controlar alguns tipos de dor.
O processo é diferente nas crianças?
É muito importante que as crianças maiores, pais ou responsáveis de crianças menores, tenham contato e sejam avaliadas pelo Anestesista. Quando possível, o ideal é que isto seja feito dias antes, assim que o procedimento é agendado, porque eventualmente haverá tempo hábil para que o Anestesista solicite algum exame que ele considere ser necessário. Existem hospitais ou parte dos Anestesistas de um hospital que são dedicados à anestesia pediátrica. Se por um lado as crianças, na sua maioria, não têm doenças graves, e serão submetidas a procedimentos menores, em geral com curta permanência no Hospital, por outro lado, elas exibem muitas peculiaridades anatômicas e de sensibilidade a medicamentos que devem ser consideradas para que haja a melhor escolha da técnica anestésica. Nas crianças menores, uma fonte de grande ansiedade é a separação dos pais ou responsáveis. Uma medida muito eficaz é permitir que um dos pais acompanhe a criança até a sala cirúrgica ou de exame, e fique junto até que ela perca a consciência. Com o mesmo escopo, é importante que esse pai esteja junto da criança quando ela recobrar a consciência. O uso de equipamentos coloridos em salas com desenhos infantis; a possibilidade de trazer um brinquedo predileto numa sala onde será iniciada a anestesia costumam facilitar o contato com as crianças. As crianças também devem receber uma medicação pré-anestésica, ainda junto dos pais, para que a experiência não seja traumática. É possível explicar para crianças maiores as principais etapas que ela vai enfrentar e conseguir colaboração delas. O controle da dor é muito importante e deve ser iniciada antes que a criança recobre a consciência, para que ela não sinta medo e desconforto, o que prejudica de maneira indelével futuras idas ao Hospital.
Vou ter um bebê, como será a anestesia?
A origem da dor no trabalho de parto está na dilatação do colo uterino, contração e distensão do útero e na compressão das estruturas vizinhas. Existe uma certa controvérsia se a dor pode ser positiva para o desenvolvimento do recém-nascido e para o bem estar emocional da mãe. Por outro lado, a dor, principalmente quando é intensa, pode causar respostas reflexas que levam a prejuízo da circulação na placenta e diminuição da oferta de oxigênio ao bebê. Essas opiniões divergentes devem ser discutidas entre a mãe e seu Médico Obstetra, durante o pré-natal. Havendo a opção para que a dor do trabalho de parto seja controlada por Analgesia de Parto, essa será instalada considerando-se o início do trabalho de parto e a intensidade da dor. Em nosso meio, as técnicas mais utilizadas são os métodos não farmacológicos (técnicas psicoprofiláticas, hipnose, acupuntura) e a anestesia loco-regional (anestesia peridural e associação de raquianestesia com anestesia peridural). Os Anestesistas são responsáveis pela técnica de anestesia loco-regional. A técnica denominada Analgesia de Parto visa aliviar a dor, preservando a capacidade da mãe de perceber as contrações e colaborar com a evolução do parto, caminhando com ajuda de acompanhante e fazendo força na hora do nascimento. Esse objetivo é alcançado, injetando-se no espaço peridural ou na raque, baixas concentrações de anestésico local, em pequenas quantidades, associadas a analgésicos opioides. Nesses casos, costuma-se deixar uma cânula fina no espaço peridural (cateter), para que a introdução do anestésico seja contínua ou em intervalos até o nascimento. Em locais onde não há estrutura hospitalar para realização de anestesia loco-regional, é possível aliviar a dor com injeção venosa de analgésicos. Essa técnica deve ser muito controlada para que o analgésico não atravesse a placenta em grandes quantidades e produza efeitos depressores da respiração no recém-nascido. Quando há indicação de cesariana, seja programada, na evolução do trabalho de parto ou em emergências obstétricas, a anestesia mais frequentemente utilizada é a raquianestesia. A anestesia peridural também pode ser indicada. Nesses casos, utiliza-se anestésico local associado a analgésicos opioides, visando o conforto pós-operatório. Em algumas situações, há contraindicação de anestesia loco-regional, tanto por condições clínicas da mãe, como por condições Obstétricas, sendo necessária a Anestesia Geral. Uma grande preocupação das mães é com possíveis efeitos colaterais da anestesia loco-regional como cefaleia e dor lombar. A punção necessária para a realização da raquianestesia está relacionada com cefaleia. Atualmente, com as agulhas muito finas que são utilizadas, essa possibilidade é muito pequena, mas existe. A dor lombar pode acontecer com mais frequência na Anestesia Peridural que exige, na sua técnica, agulha mais grossa. A agulha, no seu trajeto até o espaço peridural, pode perfurar um pequeno vaso, criando uma área dolorosa que normalmente desaparece em torno de uma semana. As principais causas de dor lombar, que costuma aparecer após o parto, dizem respeito a alterações no equilíbrio da coluna vertebral, devido à diminuição rápida de peso corporal adquirido durante a gestação, a posição de amamentação bem como os cuidados com o bebê (trocas frequentes de roupas e banho) realizados nem sempre em posição ergonômica.
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